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專(zhuān)家共識 | 子宮頸低級別鱗狀上皮內病變管理的中國專(zhuān)家共識

文章來(lái)源:中國婦產(chǎn)科臨床雜志 2022 年 7 月 第 23 卷 第 4 期,轉載請標注來(lái)源。2022-08-09

執筆者畢蕙  李明珠  趙超  趙昀  尤志學(xué)  耿力  李靜然  叢青  李雙  隋龍  魏麗惠


【摘要】


子宮頸低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)多為人乳頭瘤病毒(HPV)一過(guò)性感染引起臨床及病理形態(tài)學(xué)改變的一種鱗狀上皮內病變,有較高的逆轉率,合并或進(jìn)展到浸潤癌的風(fēng)險極低。中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì )陰道鏡和宮頸病理學(xué)分會(huì )(CSCCP)專(zhuān)家組結合國內外最新進(jìn)展和中國國情,制定了本共識。共識中闡釋了子宮頸低級別鱗狀上皮內病變的概念、轉歸、陰道鏡評估的意義、管理流程等相關(guān)問(wèn)題。規范子宮頸低級別鱗狀上皮內病變的管理,以指導臨床實(shí)踐,并避免對其過(guò)度干預及診斷中高級別上皮內病變的漏診。


【關(guān)鍵詞】


低級別鱗狀上皮內病變;子宮頸;管理


      子宮頸上皮內病變分類(lèi)依據《第 5 版 WHO 女性生殖器官腫瘤分類(lèi)》[1],繼續沿用 2014 年第 4 版 WHO 分類(lèi)中鱗狀上皮內病變的兩級分類(lèi),即低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL),包括子宮頸上皮 內瘤變 1 級(cervical intraepithelial neoplasia, CIN 1);高級別鱗狀上皮內病變(high grade squamous intraepithelial lesion, HSIL),包括子宮頸上皮內瘤變 2 級或 3 級(CIN2, CIN3)。

      目前,臨床中對 HSIL(CIN2, CIN3)的管理已達成共識 [2],但對 LSIL 的管理和規范還存在不足,一方面對于子宮頸癌篩查異常并經(jīng)過(guò)陰道鏡活檢病理學(xué)診斷為 LSIL 者,如何避免 HSIL 漏診;另一方面如何評估其進(jìn)展到 HSIL 的風(fēng)險,避免 LSIL 的過(guò)度干預,需要進(jìn)一步明確。本共識主要針對組織病理學(xué)診斷的 LSIL,子宮頸細胞學(xué)結果為低級別鱗狀上皮內病變的管理不在此共識討論范圍內。

一、子宮頸低級別鱗狀上皮內病變的概念和轉歸

      約超過(guò) 80% 的組織病理學(xué)診斷的 LSIL 是由高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染所致,但多為一過(guò)性感染,而外生性的 LSIL(生殖器疣)主要由低危型 HPV 感染所致 [1]。LSIL組織學(xué)表現為病變區域上皮的上 2/3 層為分化成熟的上皮成分,其間??梢?jiàn)由 HPV 感染所導致的挖空細胞,表現為細胞核增大,核周出現空暈。大部分 LSIL/CIN1 對 p16 呈現陰性或是點(diǎn)狀及小灶狀陽(yáng)性表達,約 1/3 的 LSIL/CIN1 可以呈現p16 的陽(yáng)性,但這并不代表其為 HSIL,其意義尚待研究。

      我國一項針對 487 例女性 LSIL 的前瞻性研究顯示,應用細胞學(xué)和 HPV 聯(lián)合篩查,定期隨訪(fǎng) 4~6 年。在 1、3 和4 年時(shí)逆轉為正常者分別為 52.57%、84.41% 和 88.71%,進(jìn)展為 HSIL 者分別為 1.65%、4.05% 和 4.11%,其中 HR-HPV持續陽(yáng)性者第 4 年進(jìn)展到 HSIL 高達 18.9%,HPV 持續陰性者僅為 2.5%[3]。另一項對 818 名病理診斷 CIN1 長(cháng)達 11 年的隊列研究顯示,隨訪(fǎng) 1、2、6 年,約 80% 的 CIN1 自然逆轉,進(jìn)展為 CIN2 及以上病變(CIN2+ )分別是 3.7%、8.5% 和12.2%;其中基線(xiàn)為 HR-HPV 陽(yáng)性者隨訪(fǎng)期間 CIN2+ 的發(fā)生率分別為 4.8%、10.7%、16.9%,分別是 HR-HPV 陰性者的 2.7 倍、2.9 倍、12.0 倍 [4]。提示組織學(xué)診斷的 LSIL 有較高的逆轉率,進(jìn)展為 CIN2+ 者與 HR-HPV 持續感染相關(guān),也說(shuō)明對 LSIL 可以隨訪(fǎng)觀(guān)察,但需要更精細化的管理。

二、子宮頸低級別鱗狀上皮內病變的陰道鏡檢查

      由于陰道鏡檢查存在主觀(guān)性及缺乏精確性 [5],對子宮頸癌篩查異常者,盡管陰道鏡下活檢病理為 LSIL 者,仍有 10%HSIL 漏診可能 [6]。國內研究發(fā)現,陰道鏡表現為低級別印象時(shí),檢出 HSIL 達 27.3%~29.9%[7-8]。國外研究也提示,對細胞學(xué)未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞 (ASC-US)/LSIL 轉診陰道鏡檢查,在陰道鏡為低級別印象者中可檢出 9.9% 的 CIN2+[9],另一項 Meta 分析顯示,陰道鏡為低級別印象者根據篩查風(fēng)險的不同,CIN2+ 的總體風(fēng)險為 11%~69%[10]。細胞學(xué)篩查≥ 不除外高級別鱗狀上皮內病變的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)及 HPV16/18是 CIN2+ 的獨立預測因子 [11]。為防止 CIN2+ 的漏診,陰道鏡檢查時(shí)需要注意以下問(wèn)題:


      1. 陰道鏡評估:2011 年國際子宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟(IFCPC) 提 出 依 據 新 鱗 柱 交 接 部(squamo-columnar junction, SCJ)及其可見(jiàn)性將轉化區(transformation zone, TZ)分為 TZ1,TZ2 及 TZ3 三種類(lèi)型 [12]。研究顯示,TZ1、 TZ2 和 TZ3 對 于 CIN2+ 檢 出 的 準 確 率 分 別 為 92.2%、90.5% 和 76.5%[13]。另外,當陰道鏡為低級別印象及 TZ3 型時(shí),CIN2,CIN3 的漏診率(52.6%, 31.6%)高于 TZ1/2 型(27.5%, 18.8%)[14]。由此可見(jiàn),TZ3 型者 HSIL 漏診風(fēng)險增高,故對于 TZ3 更需要關(guān)注。


      2. 陰道鏡活檢:我國專(zhuān)家認為陰道鏡的操作應基于篩查風(fēng)險及陰道鏡印象 [2, 11, 15]:① 篩查低級別異常的低風(fēng)險女性,包括細胞學(xué)無(wú) HSIL、ASC-H 和不典型腺細胞(AGC),且 HPV16/18 陰性、陰道鏡印象完全正常(無(wú)醋白、化生或其他異常,且 SCJ 完全可見(jiàn)),不建議行無(wú)目標的活檢;② 建議針對所有不連續醋白區域(化生或更高級別病變)進(jìn)行 2~4 塊的多點(diǎn)定位活檢,以提高對CIN2+ 的檢出 [16-17];③ 篩查高級別異常者(細胞學(xué) HSIL、ASC-H、AGC 及 HPV16/18 陽(yáng)性),建議多點(diǎn)活檢并酌情進(jìn)行子宮頸管搔刮術(shù)(endocervical curettage, ECC)。


      3. 子宮頸管搔刮術(shù):ECC 可提高 CIN2+ 的檢出,但并非所有陰道鏡被檢者均需行 ECC[18-19]。Gage 等 [20] 對13 115 例陰道鏡檢查女性常規行 ECC,僅在 1.01% 女性中檢出 CIN2+。因此,建議有以下情況者行 ECC:① 轉化區類(lèi)型為 TZ3;② 細胞學(xué)異常但宮頸陰道部未見(jiàn)相應級別病變者。對于存在高危因素者(年齡≥45 歲,細胞學(xué)ASC-H、HSIL、AGC 及 HPV16/18 陽(yáng)性)[21-22] 應更給予重視。

三、子宮頸低級別鱗狀上皮內病變的管理

      組織病理學(xué)診斷 LSIL 的管理原則:原則上無(wú)需治療, 進(jìn)行臨床觀(guān)察。對于可能存在 HSIL 風(fēng)險的 LSIL 的處理應慎重,應根據陰道鏡前的細胞學(xué)篩查結果進(jìn)行分層管理 (圖 1)。凱撒(KPNC)研究表明,在陰道鏡活檢診斷為正常和≤CIN1 的女性中,潛在的 CIN3+ 風(fēng)險與之前細胞學(xué)篩查結果有關(guān) [23]。我國學(xué)者研究也顯示 [24],根據先前細胞學(xué)的嚴重程度決定選擇隨訪(fǎng)或進(jìn)一步干預。

      1. 細胞學(xué) ASC-US、LSIL 經(jīng)組織病理學(xué)診斷的 LSIL 者處理原則:陰道鏡檢查轉化區完全可見(jiàn)者,無(wú)需治療,臨床隨訪(fǎng);陰道鏡檢查轉化區不完全可見(jiàn)時(shí)應進(jìn)一步評價(jià)、 明確子宮頸管內有無(wú) HSIL。Katki 等 [25] 對于陰道鏡未見(jiàn)異常者或活檢病理為 CIN1 者隨訪(fǎng)的發(fā)現,ASC-US/HPV 陽(yáng)性、LSIL 者 5 年 累 計 CIN2+ 檢 出 為 10%。Ciavattini 等 [26] 對434 例組織病理學(xué)診斷的 LSIL 進(jìn)行 5 年隨訪(fǎng)提示,細胞學(xué) LSIL 進(jìn)展為 HSIL 的風(fēng)險僅為 4.8%,故對細胞學(xué) ASC-US、 LSIL 經(jīng)組織學(xué)診斷的 LSIL,建議臨床隨訪(fǎng)。

      2. 細胞學(xué)為 ASC-H、HSIL 經(jīng)組織學(xué)診斷的 LSIL 者處理原則:① 復核細胞學(xué)、組織病理學(xué)和陰道鏡檢查,建議按照復查修訂后的診斷進(jìn)行管理;② 對陰道鏡檢查 SCJ 和病變的上界完全可見(jiàn),如果 ECC 后組織病理學(xué)<CIN2,可行 6~12 個(gè)月隨訪(fǎng) [15];③ 對細胞學(xué) HSIL 者,可行診斷性宮頸錐切術(shù)。研究表明,基于細胞學(xué) HSIL 和 ASC-H,組織學(xué) LSIL 者 1 年 CIN3+ 風(fēng)險分別為 3.9% 和 1.4%[27],因此, 對細胞學(xué) HSIL 的管理應比對 ASC-H 管理更積極 [11]。對于細胞學(xué) ASC-H,除了復核細胞學(xué)、組織學(xué)或陰道鏡以及滿(mǎn)足隨訪(fǎng)條件者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察外,不建議首選子宮頸診斷性錐切術(shù)。在隨訪(fǎng)過(guò)程中,細胞學(xué)或 HR-HPV 任何一項檢查異常者建議行陰道鏡檢查;細胞學(xué) HSIL 持續 1 年或 ASC-H 持續 2 年者,建議行診斷性錐切術(shù)。

      3. 持續 2 年及以上組織學(xué)診斷的 LSIL 的處理原則:首選繼續觀(guān)察,對于存在 CIN2+ 高危因素者可進(jìn)行診斷性錐切術(shù) [11]?;趯?897 例組織病理學(xué)為 LSIL 和 1 193 例 HPV陽(yáng)性 ASC-US 女性隨訪(fǎng) 2 年后發(fā)現,兩組人群累計 CIN2+檢出率相似(27.6% vs. 26.7%),持續 2 年 CIN1 發(fā)生 CIN2的風(fēng)險為 13%[28]。Leung 等 [29] 對 311 例持續性 LSIL 或持續HR-HPV 陽(yáng)性行診斷性錐切術(shù),低危組(HPV16/18 陰性) 和高危組(細胞學(xué)高風(fēng)險或 HPV16/18 陽(yáng)性)的隱匿性高級別異常檢出率分別為 12% 和 22%。因此,對于 LSIL 持續 2 年者,除了結合患者意愿,還需要結合是否有高危因素(篩查高危、既往子宮頸治療史,宮頸管不能明確等級的 CIN),決定是否行診斷性錐切術(shù)。

      4. 細胞學(xué)為 AGC、原位腺癌(AIS)經(jīng)組織學(xué)診斷的LSIL 者處理原則:① 對于細胞學(xué)為 AGC-NOS、陰道鏡活檢病理未提示 HSIL 或 AIS 者,在除外子宮內膜病變后,建議在 1 年和 2 年分別進(jìn)行聯(lián)合篩查 , 如有任何異常應轉診陰道鏡。② 對于細胞學(xué)為 AGC-FN 及 AIS 的 LSIL 者,建議行診斷性錐切術(shù)及術(shù)中行殘留頸管 ECC。鑒于 AGC- FN、AIS 提示腺上皮病變或癌變風(fēng)險更高 [30],因此,即使活檢病理組織學(xué)未發(fā)現 CIN2+ 或 AIS+,也建議進(jìn)行子宮 頸診斷性錐切術(shù)。

四、子宮頸低級別鱗狀上皮內病變的 HPV 疫苗接種

      對于既往感染過(guò) HPV 或子宮頸 LSIL 患者,預防性HPV 疫苗對其相應型別也有較高的保護效力。Falcaro 等 [31] 報道,對于既往感染人群,疫苗組 HPV16/18 相關(guān)的 6、12個(gè)月持續感染、LSIL 風(fēng)險明顯低于未接種疫苗組,且預防既往感染人群 HPV16/18 相關(guān)宮頸病變的保護效力為 87%。

     總之,無(wú)論是對篩查低級別異常、陰道鏡印象低級別異常者,還是經(jīng)組織病理學(xué)診斷的低級別異常者均有遺漏HSIL 的風(fēng)險,在管理時(shí)均應充分評估其可能存在的 HSIL風(fēng)險,避免過(guò)度管理或管理不足。

參考文獻略

文章來(lái)源:中國婦產(chǎn)科臨床雜志 2022 年 7 月 第 23 卷 第 4 期,轉載請標注來(lái)源。